逆流性食道炎

逆流性食道炎について

逆流性食道炎の原因

逆流性食道炎の主な病態は食道粘膜が長時間胃酸に暴露されることです。また食道粘膜が障害されていないNERDと呼ばれる非びらん性逆流症は食道知覚過敏が一部影響していると考えられています。また逆流するものは胃酸以外でも症状に関与することがわかっており、特に胃の手術後などで胆汁が逆流することも逆流性食道炎の原因になります。
逆流性食道炎の患者さんは食道粘膜の胃酸への暴露が健常人より多く(長く)なり、食道粘膜に障害をきたし症状が出現します。その背景として以下の原因が考えられます。これらの要因が複合的に関与することもあります。

• 括約筋の位置がずれてしまい正常に機能できない
• 胃の圧が上昇し、括約筋だけでは逆流が防げない
• 括約筋の機能が低下している
• 胃酸分泌量が増加している
• 食道の蠕動不全がある

① 括約筋の位置がずれてしまい正常に機能できない

下部食道括約筋は通常横隔膜と同じ位置に存在し、食道や胃の圧より高い圧を維持することで胃酸の逆流防止装置としての機能を発揮しています。しかし食道裂孔ヘルニアがある場合、この括約筋と横隔膜の位置がずれてしまい、括約筋の圧が低下してしまいます。その影響で胃酸の逆流を起こしやすくなり、逆流性食道炎の原因となります。

② 胃の圧が上昇し、括約筋だけでは逆流が防げない

妊娠・肥満・長期臥床などが原因で腹腔内圧(お腹の内部の圧)が上昇することで胃内圧が上昇し胃酸の逆流を起こしやすくなります。加齢による亀背(ねこ背)・筋肉や靭帯の脆弱化も原因となります。特に高齢の方は脊椎の圧迫骨折が原因で体幹が変形し、胃の内圧が上昇しやすくなります。

③ 括約筋の機能が低下している

過度な運動(筋肉トレーニングなど)や過食が括約筋を弛緩させることが知られています。また脂肪の摂取は十二指腸からコレシストキニンの分泌を増加させ括約筋を一時的に弛緩させると言われています。また降圧薬であるカルシウム拮抗薬や亜硝酸塩も括約筋の圧を低下させます。さらにストレスの増加や睡眠時間の短縮も中枢性の食道知覚過敏性が生じると言われており、症状を増悪させると言われています。

④ 胃酸分泌量が増加している

逆流性食道炎の患者さんの胃酸分泌量は健常者と比較すると増加することがわかっています。特に近年ヘリコバクター・ピロリ菌の感染者が日本で減少することで、日本人の胃が全体的に元気(!?) になったため、胃酸分泌量が増加していると言われております。

⑤ 食道の蠕動不全がある

胃酸が食道に逆流しても、食道の蠕動運動が正常であればすぐに胃内に胃酸を排出できます。この機能をクリアランスと言います。さらに一部が食道内に残っても唾液で中和されます。この食道蠕動運動低下によるクリアランス機能が低下することで逆流性食道炎の症状をきたしやすくなると言われています。逆流性食道炎では軽症者で4人に1人、重症者で半分の患者さんにこの食道蠕動障害が合併すると言われています。また食道裂孔ヘルニアの存在はこのクリアランスを低下させるとされています。

逆流性食道炎の症状

逆流性食道炎の症状は英語で”heartburn(胸が焼ける)”と表現される胸焼けが中心です。また胃酸が口まで逆流し苦味や酸味を感じることもあります。これらは定型的食道症状と呼ばれます。さらに逆流性食道炎の症状は共通が出現したりするため、狭心症の鑑別診断の一つとされています。また食道外の症状としては喉の痛みや慢性的な咳、喘息や酸蝕歯（胃酸の逆流により、酸性液が頻繁に歯に直接触れることで、表面（エナメル質）が溶けてしまった歯）などがあります。

逆流性食道炎の診断

食道炎の診断の基本となる検査は上部内視鏡検査(胃カメラ)です。内視鏡検査では胃と食道の境界部（胃食道接合部）を評価することで逆流性食道炎の内視鏡的診断と重症度の判定を行います。内視鏡的に胃食道接合部の粘膜障害の程度で内視鏡的重症度を判定します（ロサンゼルス分類）。ただし、内視鏡の重症度と症状の重症度は必ずしも一致しないことがあります。

胃内視鏡検査について

逆流性食道炎の治療

逆流性食道炎を治療する必要性は症状の緩和のみならず、合併症の予防につながるためです。特に食道が炎症で狭窄し、食べ物の通過障害を起こします。また食道腺がんのリスク因子にもなるため積極的な治療が望まれます。

逆流性食道炎の治療の基本は2つです。①胃酸の分泌を抑えるために胃酸分泌抑制薬を使用する、②逆流性食道炎の背景にある生活習慣などの要因を改善する、です。特に①は特効薬として非常に効果はありますが、基本的に一時的な治療法です。さらに長期間の胃酸分泌抑制薬に関しては有害事象が近年活発な議論になっております。そのため、根本的に改善するためには②を積極的に取り組むことが大切です。

① 胃酸分泌抑制薬

近年使用される胃酸分泌抑制薬はプロトンポンプ阻害剤（PPI）とカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）が薬物治療の中心になります。特にP-CAB（商品名：タケキャブ）は酸性環境下でも安定的に効果を発揮し、内服開始初期から効果を発揮し、内視鏡的にも9割の治癒効果があると言われております。内服期間は8週間以内が基本となりますが、生活習慣を改善してもある一定の方は症状が改善せず、維持療法が必要になる場合もあります。その際はPPIまたはP-CABの容量を減らしながら投与を継続することもあります。また粘膜保護薬であるアルギン酸塩や消化管運動機能改善薬であるモサプリドクエン酸塩（ガスモチン）と併用することも有効性が報告されています。

② 生活習慣の改善

逆流性食道炎の基礎となる治療です。改善すべき生活習慣として1番は減量です。以下の項目は非常に大切な項目になります。

肥満の改善

肥満は減量するだけで逆流性食道炎の症状が減少することが示されています。減量の方法としては食事療法、運動療法、そして重症な場合は減量手術が選択肢となります。内臓脂肪を減少させることで腹圧を低下させ胃酸の逆流を減少させることが必要です。

禁煙

喫煙(タバコ)は括約筋を弛緩させ、逆流を誘発することがわかっております。特に非肥満者で喫煙されている方は禁煙の効果が高いことが判明しています。逆流性食道炎の診断をきっかけに禁煙することを強く推奨します。喫煙は虚血性心疾患や脳卒中や肺がんなどのリスク因子にもなり、早期の禁煙で将来の合併症のリスクの低減効果があります。

就寝前の食事をやめる

食事摂取の時間も重要になります。就寝前3時間以内の飲食は就寝中の胃酸逆流を有意に増加させることが判明しております。

就寝中の頭位挙上

特に就寝中は体が水平になるため胃酸逆流が起こりやすい体勢になります。上半身をわずかに起こす頭位挙上(25cm程度)が胃酸逆流の抑制に有効であると言われております。

食事内容

脂肪が多い食事は控えることが望まれます。そのほかに症状の原因になると言われている食事がカフェイン（コーヒー）、チョコレート、炭酸飲料やペパーミント、柑橘類系の果物などが有名です。特に甘いもの全般は胃酸逆流症状を誘発しやすく、また肥満の原因になるため控えることが推奨されます。

③ 外科手術

内科的治療抵抗性の逆流性食道炎や喘息、嗄声、慢性的な咳、胸痛、合併症による食道狭窄など、継続的にQOL(生活の質 Quality of Life)が低下する場合は手術が検討されます。近年は腹腔鏡による逆流防止手術も進化し良好な治療成績が報告されております。

胃酸分泌薬は長期に内服しても安全なのか？

以前はPPIに代表される胃酸分泌抑制薬は安全であると考えられ、多くの患者さんで慢性的に長期間投与されることが一般的でした。しかし、近年長期投与の合併症について議論が盛んになっております。生理的に消化に必要な胃酸を長期間抑制することは消化や腸内環境などを変化させることになります。しかしいずれも確定的なものではなく、基本的に胃酸分泌抑制の長期投与は注意深い観察が必要だが安全であると言われています。
主な慢性的な合併症と推察されているものとしては、胃カルチノイド腫瘍の発生の増加、骨粗鬆症の増加、貧血、誤嚥性肺炎の増加、胃底腺ポリープの増加、消化管感染症の増加や腸内細菌への影響に伴う下痢症、多剤内服時の相互作用などが挙げられています。
上記の懸念もあり、基本的には安全な薬ですが、可能な限り長期の内服は控えていきたい薬になります。そのためにも治療には生活習慣の改善が大切になります。

参考文献

(1) UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults
(2) UpToDate：Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults
(3) 日本消化器病学会（編）．胃食道逆流症 (GERD) 診療ガイドライン 2021，南江堂，東京（ガイドライン）．